Caso ESSAL en Osorno: ¿Un Accidente “Normal”?
Los sistemas e instalaciones creados para prestar algún servicio o producir un bien están sujetos a riesgos de falla. Esto puede afectar su continuidad operacional o incluso, generar un desastre mayor. En general, mientras más complejo sea el sistema en cuestión, mayor es el nivel de riesgo de que algo falle y se genere un efecto no deseado o peligroso. La solución habitual es incorporar una serie de elementos o subsistemas al proceso, a fin de controlar esta situación. Para ello se utilizan diferentes sistemas de seguridad, desde alarmas hasta elementos redundantes o equipos de respaldo alternativos. El problema de esto, es que muchas veces no existe conciencia de que al agregar elementos que también pueden fallar a un sistema que ya es complejo, se aumenta aún más la complejidad del sistema original. Se eleva así la probabilidad de que “algo” falle y se incrementa el nivel de exposición a riesgos.
Es más, muchos incidentes graves y desastres tienen su origen en elementos de seguridad que fallan en el momento menos oportuno. Es la paradoja de aumentar el riesgo al incorporar medidas de seguridad. Un ejemplo clásico es el desastre de Chernobyl, en que el accidente se desató durante una prueba para elevar la seguridad de la central nuclear.
El actual problema en el suministro de agua potable en Osorno me hizo recordar la teoría de “accidentes normales” desarrollada por Perrow en 1984 (1), que sindica como esperable la ocurrencia de accidentes en sistemas complejos. Un riesgo importante para la continuidad operacional de una planta de tratamiento de agua como la de Essal, es el potencial corte de suministro de energía. Para ello se incorporó un generador de respaldo que opera con petróleo. Lamentablemente una falla en la operación del estanque de ese sistema de respaldo originó el derrame de petróleo que terminó por desatar el desastre que todos ya conocemos hoy. Nuevamente, vemos el caso de un desastre originado en la falla de un elemento destinado a aumentar la seguridad de la operación.
En ningún caso pretendo desincentivar la incorporación de sistemas de seguridad. Sí quiero dejar claro que estos elementos también pueden fallar y requieren de un adecuado análisis de riesgo que permita su correcta implementación. Mientras más complejo sea el sistema y a mayor potencial de desastre, las medidas de prevención deben ser analizadas con mayor detalle y profundidad. Los responsables no deben relajar sus procedimientos y entrenamiento por la sola incorporación de sistemas de seguridad. Especial cuidado se necesita durante la ejecución de actividades no habituales (como pruebas) o durante la operación de elementos no propios a la naturaleza de la instalación.
(1) Perrow, C. 1984, Normal accidents: living with high-risk technologies, Princeton University Press.
Pablo Matamala P. MSc Risk Analysis, King´s College London (en curso) Ing. Civil PUC
